Sistemul medicinei primare le pune piedici medicilor de familie tineri, debutanți în domeniu, care după mulți ani de studiu își doresc să profeseze. Modul în care se face medicina de familie din România nu îl încurajează pe medic să fie cât mai bun profesionist, ci, din contră, îi pune bariere. Mihaela Pătru, un medic de familie debutant din Craiova, a povestit într-o sesizare adresată GdS despre piedicile de care s-a lovit atunci când a vrut să încheie contract cu Casa de Asigurări de Sănătate Dolj. Dacă, timp de șase luni, medicul debutant nu înscrie 800 de asigurați pe listă, i se reziliază contractul cu CAS. Mai are varianta să cumpere praxisul unui alt medic, dar și asta este foarte greu de realizat.
Mihaela Pătru, medic de familie, a sesizat GdS cu privire la greutățile pe care le-a întâmpinat în momentul în care a dorit să intre în relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate Dolj (CAS). Medicul susține că în cazul său „s-a încălcat legea și că medicii tineri nu au nici o șansă să pătrundă în sistem“. Povestea a început în luna mai 2015, când CAS Dolj a anunțat pe site-ul instituției faptul că în Craiova există cinci posturi libere de medic de familie. În acel moment, doi medici s-au înscris să intre în contract cu CAS, unul dintre ei fiind dr. Pătru. Cea care stabilește necesarul de medici într-o localitate este comisia paritară. Aceasta este formată, așa cum spune HG nr. 400/2014, din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, și are ca atribuții stabilirea „necesarului de medici de familie cu liste proprii, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numărul minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară“.
Reprezentanții CAS Dolj susțin că au convocat comisia pentru că urma perioada de contractare și aceasta trebuia să stabilească dacă în localitate este nevoie de noi medici de familie. Ordinul nr. 621/2014 spune că această comisie „se întruneşte obligatoriu anual în vederea pregătirii procesului de contractare, astfel încât să se poată încheia procesul de contractare la termenul stabilit, şi o dată la șase luni, pentru evaluarea situaţiilor de fapt raportate la atribuţiile proprii, precum şi ori de câte ori este nevoie“. În plus, în urma datelor trimise periodic de către Institutul Național de Statistică (INS) către CAS Dolj, a reieșit că populația a crescut în Craiova pentru că de această dată au fost luați în calcul și românii plecați în străinătate și era încă un motiv de recalculare a necesarului de medici.
Dacă nu ai 800 de asigurați pe listă, pierzi contractul
Ca urmare, Comisia Paritară a comunicat CAS Dolj pe data de 14.04.2015 existența unui „deficit de cinci medici în zona Craiova“. Văzând că sunt posturi libere, dr. Pătru s-a înscris, i s-a făcut o convenție pentru trei luni și, conform legii, i s-a dat termen de șase luni să își înscrie pe listă minimum 800 de pacienți asigurați. Asta pentru că HG nr. 400/2014 spune că, în localităţile urbane, numărul minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 800, cu excepţia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevăzută la alin. (3).
Dr. Mihaela Pătru avea, conform legii, șase luni la dispoziție în care să înscrie acest număr de pacienți. Dacă după această perioadă nu făcea lista, i se rezilia contractul. Medicul de familie spune că în cele șase luni a investit în cabinet și a creat condiții cu speranța că va reuși să rămână în contract cu CAS și după acea perioadă. „M-am înscris pentru că am văzut că sunt cinci posturi, am fost eu și încă un medic. Am pornit să fac numărul de pacienți pentru că știam că am șase luni la dispoziție. În cinci luni am înscris 432 de asigurați. Mi-a fost imposibil să înscriu mai mulți. Dar știind că inițial au fost scoase cinci posturi, pe care s-au prezentat doar doi medici, am considerat că m-aș putea încadra la acea excepție prevăzută de lege și pot continua contractul, pentru că este nevoie de medici în localitate. Numai că după cele șase luni am fost anunțată că nu pot continua contractul cu CAS pentru că nu am făcut 800 de asigurați pe listă și nici nu pot fi luată în calcul ca o excepție, pentru că această comisie paritară a revenit asupra calculelor și a decis că nu mai este deficit de medici“, spune dr. Pătru.
Medicii de la CASAOPSNAJ au făcut diferența
Întrebarea pe care dr. Pătru o ridică este de ce nu a fost văzută ca o excepție din moment ce s-au anunțat cinci posturi libere și s-au înscris doar doi medici, deci era deficit. Reprezentanții CAS Dolj spun că această comisie paritară a revenit printr-o adresă și a spus că „zona urbană Craiova este acoperită din punct de vedere al asistenței medicale primare“. Cum de s-a ajuns ca în aproape două luni să se revină, spunând că nu mai este nevoie de cei cinci medici? Dr. Adriana Dogaru, președinta comisiei paritare la acel moment, explică situația. „Reprezentanții celor trei organizații din Comisia Paritară – Colegiul Medicilor, Patronatul Medicilor de Familie și Societatea Națională de Medicină de Familie, filiala Dolj – au insistat de la început ca la calculul făcut prima dată să se țină cont de medicii cu liste proprii de la Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (CASAOPSNAJ), conform legii. Numai că reprezentanții CAS și DSP au considerat că nu trebuie să se țină cont și de CASAOPSNAJ, dar s-a mers mai departe pentru că decizia se poate lua cu patru voturi, iar în comisie CAS și DSP au câte doi reprezentanți, iar celelalte organisme au un singur reprezentant. Pentru că unii membri nu au fost de acord să nu se țină cont de medicii de la CASAOPSNAJ, s-a cerut CNAS, Ministerului Sănătății și CASAOPSNAJ o precizare în care să ne spună cum să interpretăm legea, practic să o întărească. S-a dat răspuns că trebuie ținut cont și de acei medici și, ca urmare, în localitate nu era deficit“, a spus dr. Dogaru, medic de familie și președinta Societății Naționale de Medicină de Familie Dolj.
În consecință, dr. Pătru, dacă nu a făcut cei 800 de asigurați, nu putea fi considerată excepție pentru că nu exista deficit de medici. Dacă vă întrebați unde se face referire în lege la luarea sau nu în calcul a medicilor de la CASAOPSNAJ, am găsit această referire în Ordinul nr. 620/621 din 2014 care spune „Comisia poate avea în vedere şi alte criterii raportate la condiţiile specifice, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Comisia constituită la nivelul Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti adaptează criteriile prevăzute la art. 2, 3 şi 4, în funcţie de specificul activităţii din reţeaua sanitară a ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti“.
„Medicii tineri nu au nici o șansă să pătrundă în sistem“
Dr. Mihaela Pătru spune că a înțeles că nu mai poate schimba nimic în ceea ce o privește. Își dorește, însă, să tragă un semnal de alarmă. „Din păcate, medicii tineri nu au nici o șansă să pătrundă în sistemul nostru de sănătate. Cel mai mult m-a deranjat faptul că pe un necesar de cinci medici ne-au primit, ne-au lăsat să lucrăm șase luni, apoi ne-au scos. Au revenit și au spus că pentru noi nu mai există loc. Nu mi se pare corect ca munca unui om după șase luni să fie aruncată la gunoi. M-a deranjat activitatea comisiei mixte, în sensul că inițial au spus că este nevoie de medici, apoi au spus că nu mai este. Motivul pentru care mi s-a spus că mi s-a încheiat contractul este cel dat de comisia mixtă, că nu sunt considerată o excepție pentru că nu este necesar de medici în zonă. În contract există o clauză care spune că poți lucra și dacă ai sub 800 de asigurați pe listă, dar doar în situațiile de excepție stabilite de Comisie, adică dacă în acea localitate și zonă este nevoie de medici. Dar această comisie a decis că nu sunt o excepție și contractul s-a reziliat“, susține medicul.
Dr. Mihaela Pătru a mai spus că după ce i s-a reziliat contractul a mers în audiență la președintele CNAS. „Pe 4 decembrie, imediat după ce mi s-a reziliat contractul, am mers la București în audiență la președintele CNAS, am lăsat un memoriu și după 45 de zile am primit un răspuns sec în care se spune că mi s-a reziliat contractul legal. Că au fost sesizate disfuncționalități în activitatea comisiei și că vor fi analizate și trimise mai departe forurilor superioare. Nu mi s-a spus care sunt acele disfuncționalități, nu mi-au spus care sunt forurile care vor fi anunțate, astfel încât să știu la cine să întreb“, a adăugat dr. Pătru.
„Un praxis este extraordinar de scump“
Un medic de familie poate intra să lucreze în sistem dacă sunt posturi libere, se înscrie și face cei 800 de pacienți asigurați pe listă în șase luni. Sau mai are posibilitatea să cumpere praxisul (cabinetul) unui medic aflat în prag de pensionare sau care a decedat. Numai că și aici apar multe obstacole, după cum susține dr. Pătru. „Varianta de a cumpăra praxis devine practic singura de a intra în sistem. Eu timp de doi ani am încercat să găsesc o formă legală prin care să cumpăr un praxis, dar nu am reușit să mă înțeleg cu nici unul dintre medicii aflați în prag de pensionare cu care am vorbit. Asta pentru că majoritatea și-au făcut societăți comerciale, au angajat un medic tânăr, care lucrează pe un salariu mic, și, ca atare, medicul care deține cabinetul nu îl vinde și poate să îl lase moștenire copiilor, nepoților. Un praxis este extraordinar de scump, nu poți să îți permiți să cumperi lista de pacienți, că de fapt despre listă vorbim, deși peste tot se discută despre infrastructura cabinetului care este în concesiune sau aparatura care este la comun cu ceilalți colegi din cabinet. Un medic tânăr nu își permite să cumpere un praxis decât dacă face credit la bancă. Prețurile pentru un pacient cumpărat sunt uriașe, de la 10-12 euro până la 25 de euro pe pacient. Băncile cu greu îți dau bani dacă tu nu ai o locație cu care să girezi. Este un cerc vicios. Nici în caz de deces nu prea mai poți să preiei un cabinet pentru că li se permite să stea cu medic înlocuitor – dacă este societate – un an, dacă este cabinet individual – trei luni – și nu ai nici o șansă. Li se permite de către CAS să vândă o parte din acțiuni, vin cu contracte care sunt făcute la notari, sunt legale. Și mie mi se propune să cumpăr 90% din praxis și 10% să îi rămână doctorului, asta înseamnă că eu să îi dau o sumă din ceea ce câștig“, susține dr. Mihaela Pătru.
„Suntem într-o ţară în care legile sunt pe lângă legi şi lasă loc la multe interpretări“
Având în vedere că situația este complicată, GdS a dorit să prezinte și punctul de vedere al unui medic de familie care nu este nici debutant și nici nu face parte din CAS Dolj sau Comisia Paritară. Iată cum explică dr. Dalida Mosorescu, medic de familie, problemele din sistemul medicinei de familie. „Suntem într-o ţară în care legile sunt pe lângă legi şi lasă loc la multe interpretări. De fapt, la noi, CASAOPSNAJ nu s-a luat în calcul în nici un an, în fiecare an fiind o comisie paritară diferită, care până în anul 2015 nu a considerat necesar calculul cu tot cu medicii CASAOPSNAJ. Sunt judeţe unde se iau în calcul acești medici, iar în altele nu se iau, deci legea este interpretată diferit în diversele regiuni ale ţării. În norme se precizează că numărul de pacienţi recomandat pentru un medic este de 1.800 şi comisia paritară, în funcţie de aceşti 1.800, ia în calcul necesarul de medici.
Legea este strâmbă, nu încurajează concurenţa loială şi profesionalismul, ci mâncătoria dintre medici. Medicii tineri nu au nici o şansă, sunt condamnaţi să se angajeze la un medic cu mulţi pacienţi pe listă sau să aştepte să iasă la pensie ori să moară un alt medic ca să îi cumpere praxisul.
Ar trebui ca sistemul să fie la liber, plata medicului de familie să fie predominant pe servicii şi doar un mic procent să fie dirijat către capitaţie. Plata per capita trebuie menţinută în cuantum mic, un fel de abonament lunar pentru a stabiliza pacientul în sistem, în sensul păstrării evidenţelor cu bolnavii cronic şi a menţinerii controlului asupra vaccinărilor la copii, şi cam atât. Medicul nu ar mai fi astfel acuzat că primeşte bani nemunciţi, că doarme cu capul pe o listă dodoloaţă, ar fi încurajat să dea dovadă de profesionalism, disciplină, decență şi, de ce nu, de civilizaţie. În caz contrar, se încurajează concurenţa neloială, nemuncă, invidia, prefăcătoria, astfel încât avem colegi care fac orice pentru a nu-i pleca pacientul de pe listă.
Aş vrea să amintesc aici doar câteva exemple, şi anume medici care lucrează fără programare, încălcând astfel un ordin de ministru, medici care dau trimiteri fără număr, de cele mai multe ori nejustificate medical, medici care eliberează adeverinţe de boli cronice cu menţiunea «apt pentru muncă» încălcând legea, medici care eliberează adeverinţe pentru angajare cu sintagma «sănătos» pacienţilor cu hipertensiune, accidente vasculare, hernii de disc operate, boli psihice etc. încălcând legea şi punând în pericol situaţia de la locurile de muncă respective, medici care prescriu antibiotice gratuit copiilor, la cererea părinţilor, pentru a avea un stoc acasă, copilul neaflându-se într-o stare de boală, medici care nu încasează contravaloarea serviciilor medicale ce nu intră în asigurarea de sănătate, medici care nu respectă protocoalele terapeutice. Dacă legile ar fi clare, dacă normele şi contractul ar fi pentru cel puţin cinci ani, dacă ar exista criterii de performanţă, lucrurile ar sta cu totul altfel. Aşa, în fiecare an, este un fel de punct şi de la capăt, din păcate, un capăt la fel de prost sau chiar mai prost decât în anul anterior. Actualul sistem, actualele legi sunt făcute cumva intenţionat pentru a ne menţine în aceeaşi mocirlă, împovăraţi de hârtii, raportări, statistici absurde şi inutile, deoarece, nu-i aşa, dacă nu avem timp să răsuflăm, nu gândim şi nu ne revoltăm!“, a declarat dr. Dalida Mosorescu, medic de familie.
