În România, infecţiile nosocomiale există, dar lipsesc cu desăvârşire. Conform cifrelor, spitalele noastre par să stea excelent la capitolul infecţiilor asociate actului medical. Cifre sub 1% raportează şi cele mai importante spitale publice din Craiova. Astfel, atât la Spitalul Judeţean, cât şi la Filantropia, există luni cu doar 0,2% infecţii nosocomiale, conform rapoartelor lunare solicitate şi primite de GdS de la aceste unităţi. La Spitalul de Infecţioase, media pe semestrul I din 2022 este de doar 0,11%. Cifrele nu sunt veridice, iar acest lucru este recunoscut atât de oamenii din sistem, cât şi de ministrul Rafila, care ia în calcul un prag minim de 3% pentru a încuraja raportări mai realiste.
6-7% în Vest, sub 1% la noi
Infecţiile intraspitaliceşti nu pot încăpea în mai puţin de un procent. O spune chiar Ministrul Sănătăţii, Alexandru Rafila, care vrea să schimbe cadrul organizatoric pentru ca infecţiile nosocomiale să fie identificate pentru a se lua măsuri adecvate. Dacă la nivelul Uniunii Europene infecţiile afectează 6-7% din totalul pacienţilor, în România sunt procente de 0,2%, foarte puţin credibile, spune Rafila. GdS a încercat să înţeleagă cum s-a ajuns la fenomenul acestei subraportări masive. Am stat de vorbă cu managerul celui mai important spital din regiunea Olteniei, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă (SCJU) din Craiova, dr. Eugen Georgescu, şi cu şeful Departamentului de Epidemiologie din cadrul unităţii medicale, dr. Sorin Dinescu.
Blocaţi în bula cifrelor false
„Singurul spital în care nu există infecţii nosocomiale este un spital care are lacătul pe poartă”, spune medicul epidemiolog Sorin Dinescu. „Există o subraportare cronică şi nu doar la noi, ci în multe sisteme imature medical. Orice unitate care asigură asistenţă medicală, fie spital orăşenesc, fie ambulatoriu, are astfel de infecţii. Un spital cu secţii chirurgicale, cu terapie intensivă, cu atât mai mult. Acolo, infecţiile nosocomiale cresc proporţional. Secţiile de ATI din Vest raportează cam 10% infecţii nosocomiale. 1 pacient din 10”, continuă doctorul Dinescu.
La categoriile de pacienţi care ajung în terapie intensivă sau în secţiile chirurgicale, infecţiile se amplifică şi în urma stresului imunitar, explică acesta, pentru că mulţi dintre pacienţi sunt „victimele propriilor demoni”, adică ai propriilor agenţi infecţioşi, care se activează în condiţii de stres – chirurgical, terapeutic, imunodepresie.
În România, raportarea acestor infecţii asociate actului medical trebuie asumată de medicul curant. „Aici apare o mică fractură, pentru că impui unui medic să îşi asume o infecţie nosocomială conform unei definiţii de caz care se poate dovedi destul de firavă. Iar medicul se teme că acest lucru se poate întoarce împotriva lui. „Mă dă pacientul în judecată”. Aici e o mare problemă”, spune Sorin Dinescu.
O altă problemă este că mulţi medici acordă prea puţină importanţă acestei raportări. Pentru că nimeni nu îl trage de mânecă şi pentru că este mai simplu aşa. „O altă cauză a subraportării este că medicul stă la adăpost, nu există presiune”, explică epiemiologul.
„Sistemul medical românesc este victima propriei neputinţe”
Cea mai mare problemă este că atunci când nu recunoşti existenţa unei probleme nici nu o poţi rezolva. Cum lupţi împotriva unor infecţii nosocomiale care aparent nu există? Cum eviţi fenomenul de cross infection, adică răspândirea infecţiei de la un pacient la altul, dacă nu identifici mai întâi infecţia? Cum tratezi un pacient cu infecţie nosocomială dacă el nu figurează nicăieri cu acea infecţie?
„Nu poţi să acţionezi eficient împotriva a ceva care nu este recunoscut. Ar fi trebuit, la nivel de sistem, trasă o linie, să existe un moment zero în care să se spună: nu se întâmplă nimic, haideţi să le raportăm! Să le scoatem la iveală, să vedem care sunt mecanismele de producere, cum apar, ca să putem să luăm nişte măsuri de prevenţie. Din păcate, sistemul medical românesc este victima propriei neputinţe”, crede dr. Sorin Dinescu. „Sunt spitale care au câte o secţie şi cu o singură toaletă pentru pacienţi. Cum poţi vorbi despre o activitate medicală decentă în astfel de condiţii? Spaţiile de cazare pentru pacienţi ar trebui să fie modulate în saloane mici, cu câte 2-3 paturi, noi încă avem saloane cu câte 10 paturi, saloane construite acum zeci de ani, în nişte paradigme agăţate în trecut.”
Spitale vechi, standarde noi
Un raport mai vechi al OMS atrăgea atenţia asupra diferenţelor privind infecţiile nosocomiale dintre ţările dezvoltate, cu cifre de 5-7%, şi ţările subdezvoltate, pentru care OMS estima între 15 şi 25% infecţii nosocomiale, aproape toate neraportate.
Dar „până nu tragi linie nu poţi să schimbi” spune şi managerul SCJU Craiova, Eugen Georgescu: „Trebuie să ieşim din gândirea aceasta de tip comunist, cu realizările la hectar. Gunoiul sub preş îl pui o dată, de două ori, dar la un moment dat, preşul se umflă şi începe să miroasă. Cel mai greu este să îţi asumi, să ai puterea să recunoşti. Pentru că, pe termen lung, aceste lucruri costă vieţi. O infecţie neasumată, neidentificată, lasă loc infecţiei pentru alţi pacienţi. Apoi gândiţi-vă că nu doar pacienţii sunt expuşi riscului, ci şi medicul. Infecţia nosocomială face parte din riscurile meseriei. Pe de altă parte, ştiţi cât de greu este să faci un circuit medical corect într-un spital vechi?”.
Suprasolicitarea sistemului contribuie la problema infecţiilor nosocomiale
O altă explicaţie pentru numărul mai mare al infecţiilor nosocomiale în sistemele medicale din ţări mai puţin dezvoltate este şi aglomeraţia. Cu cât un sistem medical este mai suprasolicitat, cu atât infecţiile nosocomiale cresc. „Aglomeraţia este unul dintre marii factori care generează infecţii nosocomiale. Mai mulţi pacienţi şi mai multe activităţi într-un loc înseamnă mai multe infecţii”, precizează epidemiologul. Iar în România se întâmplă des ca secţiile spitalelor să fie supraaglomerate. Chiar la SCJU Craiova, Corpul de Control al Ministerului Sănătăţii constata lipsa distanţei minime, conform normelor, pentru fiecare pat. Pe de altă parte, această secţie deserveşte toţi pacienţii gravi din regiune şi este adesea supraaglomerată. Mai puţine paturi ar fi însemnat mai puţini pacienţi care să poată fi trataţi.
Cel mai greu pas: schimbarea de mentalitate
După etapa asumării unor cifre mai aproape de adevăr, următorii paşi sunt şi mai provocatori. O parte din soluţie o reprezintă investiţiile în infrastructura de spital, însă vorbim de spitale vechi, construite în urmă cu zeci de ani, ale căror standarde nu mai corespund normelor actuale. Într-o lume ideală, aceste spitale ar trebui demolate pentru a face loc altora noi. În realitate, însă, vorbim despre cârpeli şi improvizaţii. „Dacă vorbim de standarde, vă dau un simplu exemplu: regimul de înălţime al unui salon de spital ar trebui să fie de 5 metri”, precizează dr. Dinescu.
Şi chiar şi cu investiţiile masive în infrastructură, tot rămâne de rezolvat cea mai grea dintre ecuaţiile acestui tablou: o revoluţie a mentalităţii. „Disciplina. Disciplina de fier este esenţială. Spitalele ar trebui percepute şi de personal, dar şi de pacienţi drept nişte unităţi militare, cu reguli care trebuie respectate cu stricteţe”, e de părere medicul epidemiolog.
Abuzul de antibiotice, parte din iceberg
Abuzul de antibiotice este o altă problemă importantă asociată infecţiilor instraspitaliceşti cu germeni multirezistenţi şi una dintre marile ameninţări la adresa sănătăţii publice la nivel global. „Dacă un pacient face exces de antibiotice acasă, le înghite ca pe vitamine, vine în spital cu o rezistenţă dobândită. Sau dacă medicul se aruncă din prima la antibioticele scumpe, fără a încerca mai întâi, pe baza antibiogramei, să trateze o infecţie cu un antibiotic cu spectru larg, mai ieftin, este o altă problemă”, transmite Eugen Georgescu.
Acesta constată o tendinţă îngrijorătoare în rândul anumitor medici de a prescrie antibiotice mai puternice fără a avea un temei solid: „Eu, personal, am solicitat justificări pentru aceste antibiotice pentru că sunt şi scumpe şi, de multe ori, nu sunt necesare. Discutam cu medici din alte spitale, din oraşe mai mici, şi spuneau că ei merg pe antibioticele de spectru larg şi nu întâmpină probleme. Sigur că o fac şi din raţiuni financiare, dar funcţionează”.
Cum a influenţat pandemia infecţiile nosocomiale
Pandemia Covid a implicat schimbări care influenţează şi planul infecţiilor intraspitaliceşti, readucând la suprafaţă regulile de bază privind igiena primară şi golind spitalele de aparţinători ale căror vizite transformau adesea unităţile medicale într-un complet haos.
„Amintiţi-vă că, în urmă cu trei ani, spitalele din ţară arătau ca nişte gări”, spune dr. Sorin Dinescu. Acesta este completat de dr. Eugen Georgescu: „Când am început lucrările de reabilitare pe anumite secţii, am numărat în spital 45 de aparate de cafea. Parcă oamenii veneau la spital ca să îşi bea cafeaua şi să fumeze. Erau ţigări pe jos, pe holuri, pahare vărsate pe jos, oamenii veneau cu plasele cu tot felul de lucruri la vizite…”.
De voie, de nevoie, pandemia a readus în prim plan reguli de bun simţ privind igiena şi dezinfecţia, iar în spital nu mai intră oricine. La SCJU, spre exemplu, vizitele aparţinătorilor se fac pe baza unor cereri. Iar pe holuri, într-adevăr, nu mai este furnicarul de acum câţiva ani. Nici personalul medical nu prea se mai vede în afara porţilor SCJU Craiova, umblând cu papucii de spital pe la magazine şi restaurante.
„Nu sunt lucruri pe care nu le ştiam deja, dar sunt lucruri de bază cărora nu li se dă mereu atenţia necesară”, consideră directorul SCJU Craiova. „Sunt şi soluţii care pleacă de la fiecare dintre noi”.
Pot produce schimbări sancţiunile?
O posibilă sursă a schimbării mentalităţii şi comportamentului personalului medical o constituie sancţiunile. Acestea, însă, trebuie să aibă un fundament solid, pentru că altfel conducerea spitalelor ajunge să piardă în instanţă în faţa angajatului, spun managerul şi medicul epidemiolog.
„Dacă decizia spitalului e contestată în justiţie şi de multe ori reclamantul câştigă pe dreptul muncii, conducerea este descurajată. Trebuie dezvoltate proceduri clare şi trebuie, mai ales, respectate”, transmite dr. Sorin Dinescu.
„Fiecare procedură are o noimă, dacă stai şi o parcurgi cap-coadă”, spune dr. Georgescu. Dar şi procedurile pot avea efect de bumerang dacă nu sunt corect realizate. „În 2019, procedura comisiei de disciplină a spitalului era greşită. Din cauza aceasta, în instanţă spitalul pierdea pe procedură pentru că nu întrunea anumite prevederi legale”, adaugă managerul SCJU Craiova.
Între asumarea unitară şi perpetuarea metehnei
Chiar dacă specialiştii spun că ar trebui să existe un moment zero, o tabula rasa care să permită luarea de la zero a raportării infecţiilor nosocomiale într-un mod real, aceştia sunt conştienţi că acest T0 este un deziderat aproape utopic. „Dacă un spital începe să raporteze cifrele reale, devine o vulnerabilitate. Asumarea trebuie să aibă o linie unitară”, explică epidemiologul şef de la Spitalul Judeţean din Craiova.
Altfel nimeni nu îşi va asuma postura de „oaie neagră”, iar meteahna falsei perfecţiuni a sistemului se va perpetua, cu pacienţi pierduţi şi spitale pline de germeni multirezistenţi, în faţa cărora nu sistemul, ci oamenii care îl formează, vor închide în continuare ochii. Ca pe vremea lui Ceauşescu, totul va fi bine şi frumos în minunata republică, iar medicii vor striga în cor: „Tovarăşi, astăzi raportăm zero infecţii nosocomiale!”
