Mutarea achiziţiilor publice în sănătate din ograda spitalelor în cea a Ministerului Sănătăţii ar putea produce mari schimbări în împărţeala banilor din sistem. Se revine astfel la situaţia anterioară lui 2008, atunci când licitaţiile din sănătate nu se aranjau local, ci la nivel naţional. Restauraţia este însă doar parţială, iar eficienţa ei discutabilă.
Cum încearcă guvernul să împace capra fără să supere varza
România rămâne un ținut al paradoxurilor: deși este țara europeană în care se cheltuie cel mai puțin pentru sănătatea fiecărui locuitor, în același timp este țara care a avut cea mai mare rată de creștere a cheltuielilor cu medicamente din ultimul deceniu. Dar această creștere susținută nu a fost simțită pozitiv și în rândul populației. Concluzia, în formularea raportului FMI din octombrie 2012, este că, „înainte de a-și crește cheltuielile, România ar trebui să se ocupe de ineficiența sistemului său sanitar“.
Dar uităm adesea că pentru organizațiile mondiale de tipul Băncii Mondiale sau al FMI prioritară nu este bunăstarea cetățenilor obișnuiți, ci, mai degrabă, capacitatea statului de a-și returna datoriile la timp. Comportamentul este firesc pentru niște instituții bancare, iar guvernul, care depinde financiar de ele, încearcă să satisfacă această așteptare fără a tulbura prea mult apele intereselor de acasă.
Astfel că, în septembrie 2012, atunci când Ministerul Sănătății era condus încă de precautul doctor Vasile Cepoi, guvernul României s-a angajat în fața FMI să „îmbunătăţească sistemul de achiziții al spitalelor, mai ales prin licitații centralizate“. Scopul declarat: rezolvarea paradoxalului dezechilibru financiar din sistemul medical românesc.
Luna noiembrie a adus o salvă de declarații oficiale în care erau subliniate aspectele pozitive ale centralizării, dar fără posibilitatea verificării obiective a valabilității acestor afirmații în lipsă documentului oficial al deciziei.
Hotărârea prin care guvernul răpește spitalelor organizarea licitațiilor publice din sănătate – care reprezintă 85% dintre toate licitațiile electronice organizate în ultimii doi ani în România – și le aduce la centru, în ograda ministerului, a fost publicată cu cinci zile înaintea alegerilor parlamentare din decembrie. Abia acum afirmațiile autorităților pot fi cântărite și apreciate pe baza unor informații sigure.
Un ministru numit dorinţă
Principala justificare oficială a restaurației licitațiilor naționale este continuitatea aprovizionării cu medicamente și reducerea prețurilor produselor achiziționate de spitale. Ideea este simplă: cu cât cantitățile achiziționate sunt mai mari și suma contractului mai consistență, cu atât reducerile oferite de furnizori vor fi mai mari.
Ca și în practică lucrurile stau așa o spune dr. Nicolae Marcu, directorul Medlife, cea mai mare rețea de spitale private din România: „Noi avem o unitate care centralizează achizițiile pentru toate spitalele și clinicile noastre din țară.
E nevoie de o mână forte care să arate din start că, dacă prinzi pe cineva cu un comportament incorect, să-l scoți din relația cu banii publici“.
Corectitudinea măsurii este confirmată și de dr. Sorin Paveliu, expert în politici medicale al Societății Academice din România, doar că „ea va fi foarte greu de implementat. Va fi nevoie de un ministru cu foarte multă dorință de a face așa ceva“.
Cine va fi omorât…
Căci speranța guvernului de a vedea o creștere consecutivă a competiției între furnizorii de materiale sanitare nu este deloc o certitudine. Centralizarea licitațiilor ar putea duce pe termen lung, spune un raport al Consiliului Concurenței, la „scăderea numărului furnizorilor și la creșterea prețurilor și o lipsă de alternative pentru consumatori“.
Există posibilitatea ca singura licitație națională unde se va manifesta o competiție reală și care va produce deci prețuri mai mici să fie doar cea organizată prima dată. Câștigătorului acesteia îi va fi acordat un contract pe un an la pachet cu niște avantaje greu de surmontat ulterior de către concurenții săi.
„Dacă un an o țară întreagă va cumpăra un medicament generic, toată lumea va pune semnul egal între denumirea comercială utilizată de cel care a câștigat licitația și denumirea comună internațională. În mintea tuturor acela va fi medicamentul cerut de fiecare dată la farmacie“, spune dr. Sorin Paveliu. „Asta înseamnă că acea firmă nu va mai avea nevoie de nici un fel de marketing, fiind un medicament impus. Asta va omorî toată concurența“.
Constatarea lui Sorin Paveliu este confirmată și de raportul Consiliului Concurenței, care oferă în plus perspectiva pacientului: pe durata acordării unui contract de un an, concurența la nivel de produse va dispărea și bolnavii nu vor putea beneficia de produsele nou-apărute pe parcursul acelui an.
… Şi cine va fi fericit
Îngrijorătoare sunt și antecedentele Ministerului Sănătății din perioada anterioară lui 2008 atunci când, deși ar fi avut obligația legală a organizării anuale de licitații naționale, autoritățile nu au făcut-o prelungind contractele încheiate în 2003. „S-ar putea crea un monopol, cum s-a întâmplat la anumite programe naţionale“, își amintește dr. Vasile Astărăstoae, președintele Colegiului Medicilor. „Atunci, cel care a câștigat prima dată a avut cinci-şase ani monopol“.
Acest fenomen îi nemulțumește și pe producătorii de medicamente. „Sistemul de achiziții centralizate poate aduce beneficii extraordinare pe o piață liberă. Dar în România, piața medicamentelor este foarte puternic reglementată. Prețurile nu sunt stabilite liber de către cerere și ofertă așa cum se întâmplă la alte echipamente cumpărate de sistemul medical, cum sunt ambulanţele“, spune Dan Zaharescu, directorul Asociației Române a Producătorilor Internaționali de Medicamente.
„Imaginaţi-vă ce ar însemna să începem o saga a contestațiilor pe caietele de sarcini, pe cine a câștigat, care să ducă la blocaj sau la imposibilitatea de a livra medicamente către pacienți pe o perioadă de timp mai lungă“, avertizează Zaharescu.
Unde este drumul de fier?
Furnizorii de produse medicale au un antidot pentru un astfel de mediu înalt centralizat: împărțirea pieței. „Principala problemă cu care ministerul va trebui să se lupte în acest sistem va fi cartelizarea“, remarcă dr. Sorin Paveliu. „Pentru că vor veni doi distribuitori și își vor împărți piața. Va fi foarte greu pentru Consiliul Concurenței să demonstreze de ce a rămas prețul ridicat“.
Din nou istoria confirmă temerea experților: la ultima licitație națională mare, organizată în 2003 pentru achiziționarea de medicamente antidiabetice și oncologice, statul nu a reușit să obțină nici o reducere de la furnizori față de prețul maxim.
Dar, deși ministrul sănătății, Raed Arafat, a declarat că în astfel de situații furnizorii vor fi excluși din contractele cu statul pe o perioadă de doi-trei ani, menționarea acestor penalizări nu există deocamdată în documentele oficiale publicate de minister
Mici şpăgari fericiţi şi mari corupţi fericiţi
Însă, principalul motiv pentru care descentralizarea în 2008 a licitațiilor nu a funcționat cum se aștepta a fost corupția. În ultimii ani, prețul plătit de un spital pentru un produs putea să fie și de 20 de ori mai mare decât prețul plătit de un alt spital pentru exact același produs. Acest comportament de pradă a vistieriei spitalelor s-a generalizat, căci directorii acestor spitale erau acoperiți legal.
Ei sunt cei dintâi loviți de restaurația licitațiilor naționale și este probabil unul dintre principalele motive pentru care „unii dintre managerii spitalelor văd jumătatea goală a paharului, alții jumătatea plină“, cum spune dr. Vasile Astărăstoae.
Dacă în varianta licitațiilor descentralizate la spitale au existat cazuri precum cel al mitei de 50.000 de euro oferită în 2009 directorului Spitalului Județean din Argeș, în epoca precedentă, cea a licitațiilor naționale, dr. Șerban Brădişteanu „atribuia discreționar contracte de furnizare de produse medicale, cauzând un prejudiciu de nouă milioane de euro“, în calitatea de președinte al unei comisii de evaluare din 2003.
Mulţi experţi, un singur tartor
Problema corupției din zona licitațiilor medicale nu depinde așadar de centralizarea sau descentralizarea acestora, ci de mecanismele de control aplicate. Cel puțin opt experți, numiți cu toții de ministrul sănătății, vor fi implicați în fiecare procedură de derulare a viitoarelor licitații naționale, conform normelor publicate la începutul lui decembrie 2012.
„Experţii ar trebui să aibă și girul unui for profesional sau academic sau să fie propuși/numiți de astfel de foruri“, spune Ciprian Domnişoru, doctorand în politici publice la Carnegie Mellon. În fapt, varianta recent propusă de autorități concentrează toată puterea de control în mâna unui singur om: ministrul sănătății.
„Eu plec de la premisa de bună-credință a celor care au venit cu această idee. În același timp, am și această mică reținere. Căci nu știu care va fi reacția aparatului birocratic. Oricând într-o procedură se poate pune un element neobservat și imediat constați că nu mai există maximă transparență. Avem nevoie de supraveghere a procedurii din afara sistemului“, spune dr. Vasile Astărăstoae. Dar, deocamdată, această supraveghere din afara sistemului nu este prevăzută în hotărârea de guvern aprobată.
Omul de care depinde totul
Să nu uităm însă motivul pentru care este declanșat acest domino al centralizării licitațiilor: eficientizarea cheltuielilor, în special a celor din zona medicamentelor compensate către care se duce 27% din bugetul sănătății (peste media UE). Centralizarea va avea efecte doar pe zona medicamentelor compensate distribuite prin spitale, adică pentru 6,5% din totalul vânzărilor de medicamente din România.
Există multe medicamente compensate, în special cele incluse în programe naționale costisitoare, cum este cel de diabet sau de oncologie, care se eliberează în farmacii cu circuit deschis și asupra cărora centralizarea propusă de Ministerul Sănătății este neputincioasă.
„O licitație corectă dublată de clauze contractuale foarte clare și categorice, precum și de măsuri punitive la fel de clare și drastice ar fi benefică pentru sistemul sanitar românesc și pentru consumul de medicamente din spitale“, punctează Viorel Vasile, președintele Asociației Distribuitorilor de Medicamente din România. Dar „rămâne de rezolvat problema consumului de medicamente din retail care consumă cea mai mare parte a bugetului CNAS“.
Prezentată de guvern ca fiind o măsură importantă, restaurația licitațiilor naționale este departe de a fi o lege „comunistă“. Din nefericire, ea ar putea fi chiar mai periculoasă.
Căci concentrează o bună parte din puterea de control și de decizie într-o singură mână: a ministrului sănătății. Dacă acesta este un om onest și bine intenționat, legea ar putea repara multe. Dar dacă nu?
* Sursele pentru datele statistice din acest text sunt raportul OECD 2012 „Health at a Glance“, raportul EFOR 2012 „Veniturile şi cheltuielile sistemului de sănătate“ şi Raportul sectorial al Băncii Mondiale din 2011.
