Din luna octombrie 2019, pacienţii Spitalului de Urgenţă (SJU) Craiova diagnosticaţi cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic pot beneficia de tromboliză, o procedură modernă care poate duce la recuperare completă. În două luni de când la SJU Craiova se face tromboliză, 14 pacienţi au beneficiat de procedură, iar şase dintre ei s-au recuperat complet. Există, însă, o serie de criterii care trebuie îndeplinite de un pacient pentru a fi eligibil pentru tratament.
Factorul timp este crucial. Pacientului trebuie să îi fie administrat tratamentul într-o fereastră terapeutică de maxim 4,5 ore de la primele semne de AVC. Pentru ca acest lucru să se întâmple, ei sau apropiaţii trebuie să recunoască rapid aceste semne, să ajungă rapid la Unitatea Primiri Urgenţe (UPU) a SJU Craiova şi să treacă printr-o serie de analize şi investigaţii care să indice că poate face tromboliza.
Oamenii trebuie informaţi despre tromboliză
La nivel naţional şi, mai ales, regional, există încă o lipsă mare de informaţii, iar creşterea gradului de educaţie a pacienţilor şi aparţinătorilor cu privire la beneficiile, dar şi riscurile trombolizei, poate face uneori diferenţa între o viaţă normală şi o viaţă paralizată, la propriu. Sau chiar între viaţă şi moarte.
Ce ar trebui făcut de către toţi cei implicaţi în acest proces de salvare a unui om în patru ore, de la pacient şi familie, până la echipa de pe ambulanţă şi medici, aflăm de la dr.
Valerica Tudorică, şefa secţiei de Neurologie II din cadrul Spitalului Clinic de Neuropsihiatrie din Craiova şi dr. Dorina Iovănescu, şefa secţiei de Neurologie din cadrul SJU Craiova.
Doar 15-20% din pacienţii cu AVC ischemic fac tromboliză
Din toţi pacienţii cu accident ischemic, un procent destul de mic se încadrează în protocolul de tromboliză. La nivel mondial, cam 15-20% din pacienţi beneficiază de această procedură. La noi în ţară, procentul este mult mai mic. „În alte ţări care derulează procedura de mai mult timp s-au perfectat nişte mecanisme astfel încât lucrurile să se deruleze cu repeziciune”, spune dr. Valerica Tudorică. Un lucru e cert, cu cât pacientul ajunge mai repede la spital, cu atât e mai bine.
În cele două luni de când există procedura la SJU Craiova, au fost trombolizaţi 14 pacienţi. „Lucrurile merg bine. Şase dintre pacienţi au avut o recuperare completă. Au fost şi pacienţi cu transformări hemoragice, dar evoluţie foarte bună. Am avut două decese, dar în această procedură, decesul este un lucru care se poate întâmpla”, spune dr. Dorina Iovănescu.
Sunt foarte mulţi pacienţi care nu s-au încadrat, însă, în condiţii. Înainte ca pacientul să ajungă la tromboliză, el este supus unor analize, investigaţii şi unui examen de anamneză. Acestuia i se face un bilanţ, obţinându-se informaţii cu ajutorul cărora se stabileşte dacă este eligibil pentru tromboliză.
În accidentele hemoragice, tromboliza e exclusă
„Trebuie spus de la început că tromboliza nu se face în toate tipurile de accidente vasculare. Nu se face, de exemplu, la pacientul care are hemoragie cerebrală. Ea se poate face numai în cazul accidentelor vasculare ischemice”, menţionează dr. Tudorică.
În ceea ce priveşte manifestarea clinică, şi accidentul ischemic, şi accidentul hemoragic, uneori chiar şi tumorile cerebrale pot avea aceleaşi semne de manifestare clinică, precizează medicul. Se poate întâmpla ca pacientul să ajungă la spital cu suspiciune de accident ischemic şi să fie, de fapt, altceva. Nu-i nimic, medicii îl evaluează şi îl tratează apoi pentru accidentul hemoragic, dacă e accident hemoragic, pentru metastază cerebrală, dacă este vorba de asta. Dar, în cele mai multe cazuri, este vorba, totuşi, de accident ischemic. Şi atunci trebuie făcut orice, mai ales dacă ai şansa de a-l trata pe pacient în primele 1-2 ore”, spune şefa de secţie Neurologie II de la Neuropsihiatrie. Dacă tomograful exclude hemoragia, ne aflăm în faţa unui accident ischemic, completează dr. Dorina Iovănescu. Dacă este vorba de o hemoragia, tromboliza e exclusă.
Oamenii trebuie să cunoască semnele de alertă
Semnalele de alarmă care ne arată că se întâmplă ceva la nivel cerebral şi ar putea fi vorba de un AVC ischemic trebuie cunoscute de orice om. „Sunt cele trei mari semne, FACE, ARM, SPEECH -faţă, membre şi vorbire. Dacă vezi apariţia unei asimetrii faciale, e un semn de întrebare. Un alt semn e legat de forţa musculară la nivelul braţului şi a piciorului, membrul superior şi membrul inferior. Al treilea semn se referă la tulburările de limbaj. Asta nu înseamnă sunt singurele semne clinice. Există cazuri de pacienţi care au tulburare de câmp vizual, deficit la membrul inferior, deşi la membrul superior este mai des întâlnit…” precizează medicul neurolog Valerica Tudorică.
Dacă pacientul are o stare suficient de bună, spune aceasta, pacientul îşi poate da seama că i s-a strâmbat faţa sau că nu îşi mai poate folosi mâna cum trebuie. Sau că nu mai poate vorbi bine. Dacă pacientul nu poate să îşi dea seama singur de acestea, poate are o afecţiune care nu îi permite, de exemplu, poate are demenţă, atunci un mare rol îl au persoanele din jur.
Din acest moment, pacientul cât mai repede într-o unitate spitalicească. „De când se face tromboliza la SJU Craiova, este preferabil ca pacientul să ajungă direct acolo. Acolo există linie de gardă pe neurologie, iar colegii de acolo preiau aceste cazuri şi le pot rezolva dacă pacientul se încadrează în protocolul de tromboliză”, menţionează medicul de la Neuropsihiatrie. Factorul timp este foarte important. „Toţi neurologii ştiu că timpul este creier”. Dacă celula nervoasă este privată prea mult timp de oxigen şi glucoză, căci asta se întâmplă, de fapt, în ischemia cerebrală, moare în câteva minute”, spune dr. Tudorică.
Evaluarea pacientului, complexă şi necesară
Unii pacienţi, chiar dacă ajung în fereastra terapeutică la spital, nu pot fi trombolizaţi, având tot felul de contraindicaţii. De exemplu, dacă pacientul are o intervenţie chirurgicală recentă, nu se poate face tromboliza. Dacă are valori tensionale foarte mari, care nu pot fi coborâte sub nicio formă, iarăşi este contraindicaţie pentru tromboliză. Important este ca pacientul să ajungă cât mai repede la spital pentru că evaluarea consumă timp preţios. Ea este, însă, necesară pentru a şti dacă pacientul se încadrează în protocol pentru a beneficia de tromboliză.
Sunt tot felul de criterii care trebuie îndeplinite. Evaluarea pacienţilor nu înseamnă numai să fie văzuţi de neurolog şi să li se facă tomograf. Ea implică o serie de alte analize, mai ales dacă există şi alte afecţiuni de fond. „Poate fi, de exemplu, un diabetic cu glicemie mare. Nu i se face tromboliză. Dacă are trombocitele scăzute, iar nu se poate face procedura. Pentru a şti asta, trebuie să îi faci o hemoleucogramă, să vezi rezultatele. Pe lângă acestea, sunt şi datele anamnezice care trebuie raportate. De exemplu, dacă a avut infarct în ultimele trei luni, intervenţie chirurgicală în ultimele două săptămâni, o hemoragie digestivă şi aşa mai departe. Şi acestea mănâncă timp”, atenţionează dr. Tudorică.
Pacientul se poate întoarce la o viaţă normală
Dr. Iovănescu subliniază importanţa respectării acestor proceduri: „Trebuie să avem grijă de consultaţia foarte atentă a pacientului, de patologiile asociate, pentru încadrarea acestuia. Sunt multe contraindicaţii. Dar există o perspectivă interesantă legată de momentul când cântăreşti contraindicaţiile şi indicaţiile pentru tromboliză, menţionează şefa secţiei de Neurologie a SJU Craiova: „Profesori de neurologie din Vest, după 10-15 ani de experienţă în domeniu, ajunseseră la o concluzie foarte interesantă: să cauţi mai degrabă indicaţiile decât contraindicaţiile. Sigur că ţii cont şi de acestea. Dar, când faci tromboliză, trebuie să fii concentrat pe indicaţii, pentru că scopul tău este să faci bine. Să ai în minte că pacientul poate să aiba şansa la o viaţă normală. În alte cazuri, dizabilitatea poate fi mult redusă. Nu mai vorbim de mortalitate”, spune şefa secţiei de Neurologie de la Spitalul Judeţean.
Istoricul medical este foarte important
Din păcate, în lipsa celebrului dosar medical electronic, medicul depinde foarte mult de corectitudinea datelor furnizate de pacient sau aparţinător. Dacă dosarul electronic ar exista, pacientul ar veni cu cardul, pe care îl introduci în calculator şi îţi apare toată patologia desfăşurată. „Uneori, familia nu vine cu pacientul. În ambulanţă, nu are voie. Dacă ai un pacient care nu vorbeşte, de exemplu, asistenta de pe salvare ar trebui să ia un număr de telefon al unui membru al familiei care poate răspunde rapid la întrebări esenţiale. Idealul e ca unul dintre membrii să ajungă cât mai repede la spital, să fie alături de pacient”, menţionează dr. Tudorică.
Sunt situaţii grave care poate apărea din lipsa acestor informaţii sau din lipsa lor de acurateţe. Au existat cazuri de aparţinători care şi-au dorit foarte mult ca pacientul să beneficieze de tromboliză, spune medicul. Necunoscând, însă, foarte bine riscurile, nu au spus corect ora la care s-a instalat deficitul. „Medicul depinde foarte mult şi de ce i se spune. Dacă pacientul spune că deficitul s-a instalat la ora 7, trebuie să ştim că ora 7 este corectă. Dacă ne trezim la 7 dimineaţa deja cu deficit, dar acesta s-a instalat în timpul nopţii, la o oră necunoscută, această oră nu este un reper. În loc să beneficieze de o metodă terapeutică modernă, pacientul ajunge să fie expus unui risc major”, adaugă neurologul.
Uneori, chiar şi în condiţiile respectării cu rigurozitate a protocolului, poţi avea o mică transformare hemoragică la nivel cerebral la un pacient eligibil, explică medicii. Important este să fie cât mai mică. Dacă pacientul nu este, însă, eligibil şi, totuşi, se forţează nota şi se face tromboliza, riscurile sunt foarte mari. Cel mai mare risc este cel de hemoragie cerebrală masivă, care poate duce la deces.
Comunicarea este crucială
Dr. Tudorică povesteşte că au fost situaţii în care personalul de pe ambulanţă, cu pacienţi veniţi din alte localităţi, nu ştia că se face tromboliză la Spitalul nr. 1: „Mulţi pacienţi încă ajung la noi. Bineînţeles că noi întrebăm la ce oră s-a întâmplat toată povestea şi, uneori, dacă se încadrează în fereastra terapeutică, nici nu se mai dă pacientul jos din salvare, este trimis imediat la SJU. Mai ales că unele manevre se fac cu pacientul pe masa de tomograf.”
Dacă va exista un grad de educaţie mai mare, aparţinătorii vor şti informaţii preţioase, care pot face diferenţa, crede medicul.
Personalul de pe salvare trebuie să fie bine instruit. „Nu toate salvările vin cu medic. De aceea, personalul medical de pe ambulanţă trebuie să ştie foarte bine ce întrebări să pună, la ce anume să se uite, să ştie că se face tromboliză la o unitate spitalicească din apropiere”, menţionează dr. Valerica Tudorică. În mod normal, pacientul sau aparţinătorii, personalul de pe salvare trebuie să recunoască imediat semnele. Personalul medical ar trebui să anunţe imediat de pe salvare la UPU că este un caz de tromboliză. Acolo, ar trebui să fie echipa deja pregătită, la fel şi neurologul. Analizele trebuie recoltate şi ele rapid şi e nevoie de fie linie liberă la tomograf. „În mod normal, aşa ar trebui să se deruleze lucrurile. Timp şi comunicare între departamentele implicate. Şi, într-adevăr, pot fi rezultate uluitoare. Protocolul, însă, trebuie respectat. Dacă pacientul este corect evaluat şi se pretează la tromboliză, el poate urca hemiplegic pe masa de tomograf şi poate pleca din spital fără deficite”, spune dr. Tudorică.
Procedura decurge bine la SJU
Dr. Iovănescu spune că lucrurile funcţionează bine la SJU Craiova. Pacienţii trombolizaţi au ajuns la SJU prin serviciul de ambulanţă, iar personalul de pe salvare ştia despre ce este vorba, a fost instruit şi cunoaşte protocolul: „Pacientul care a ajuns la noi cu suspiciune de AVC beneficiază de consultaţii rapide, investigaţie CT rapidă, lucrurile se defăşoară foarte bine. Medicul urgentist primeşte suspiciunea de accident vascular şi, automat, cheamă medicul neurolog. Suntem permanent în alertă şi pacientul este foarte repede diagnosticat şi dus la tomograf. Pacienţii cu ischemie cerebrală sunt trombolizaţi în serviciul de urgenţă. Se administrează o zecime din doză în primul minut, apoi, în intervalul a 90 de minute, şi restul.
În acest timp e urmărit de medicul neurolog, care observă dacă apar manifestări, dacă starea se agravează, dacă există semne care ar indica o sângerare. Se opreşte tromboliza, în acest caz. Sunt nişte scale după care se diagnostichează şi se urmăreşte bolnavul. În funcţie de ce indică scala, se face o tomografie de control. De aceea, este foarte important să avem tomograful acolo, în urgenţă. Apoi, se decide ce se întâmplă, dacă se continuă tratamentul sau se opreşte.”
Şefa secţiei Neurologie de la SJU spune, însă, că demersurile de informare sunt binevenite. „Noi am mai avut întâlniri organizate de un ONG care se ocupă de subiectul trombolizei. Am avut una în mai, cu participare foarte largă. Chiar şi ieri am avut una. Cu medici de la ambulanţă, de la neurologie, radiologie şi din serviciul UPU. Lumea medicală ştie ce trebuie să facă. Lucrurile se vor aşeza, e nevoie şi de puţin timp.”
Insuficiente locuri pentru pacienţii cu AVC
Există, însă, şi o mare problemă: lipsa spaţiului suficient pentru pacienţii cu AVC: „Necazul este că nu avem spaţiu suficient pentru toţi pacienţii care se prezintă în serviciul de urgenţă şi care sunt diagnosticaţi cu suferinţă vasculară cerebrală. Avem 15 paturi, din care două le folosim pentru pacienţii trombolizaţi şi încă două încercăm să le folosim pentru pacienţii care depăşesc 72 de ore de la tromboliză şi ar trebui mutaţi ca să avem permanent paturi libere pentru cei trombolizaţi. Aşadar, ar mai rămâne 11 alte paturi, care sunt mereu pline. Suntem nevoiţi să trimitem pacienţi la Spitalul de Neuropsihiatrie. Asta înseamnă costuri: consultaţiile, investigaţiile – tomografia, analizele, care se fac în urgenţă şi pe care le trimitem acolo”, precizează dr. Iovănescu.
Aceasta spune că este nevoie de mai multe paturi, de un spaţiu mai mare. Deocamdată, se prefigurează că Neurologia va beneficia de înfiinţarea unităţii de stroke, pentru accidente vasculare acute. Dar va fi puţin şi aşa. Înseamnă 15 paturi plus 6 pentru unitatea de stroke, un total de 21.
„Trebuie să ţinem cont că toţi pacienţii cu suspiciune sunt direcţionaţi spre noi, automat numărul a crescut. Şi oricum numărul de accidente vasculare este mai mare faţă de anii anteriori şi sunt şi multe cazuri la pacienţi tineri. Noi ne străduim să asigurăm paturi, dar este destul de greu pentru că trebuie să mai primim din terapie intensivă pacienţi care sunt internaţi acolo în stare critică. E vorba, aşadar, şi de alte accidente vasculare, care vin în stare de comă şi care se ameliorează pe parcurs şi ajung la noi, unde locurile sunt limitate. Vin pacienţi şi din judeţ, e un spital foarte mare. La Severin nu au tomograf funcţional şi îi trimit aici”, adaugă şefa secţiei de Neurologie de la SJU. Pentru funcţionarea la un nivel cât de cât decent, ar fi nevoie de minim 30 de paturi. Aşadar, în prezent, totul funcţionează la… jumătate din minimul necesar.
În medie, cam zece pacienţi vin zilnic cu AVC la SJU Craiova.
Rezultatele trombolizei pot fi spectaculoase
Medicul neurolog Valerica Tudorică spune că efectuarea trombolizei este o misiune dificilă, dar care poate conduce la rezultate spectaculoase.
„Sunt alături cu sufletul de colegii mei de la SJU Craiova, pentru că tromboliza nu se poate face decât acolo. E nevoie de secţie de terapie intensivă, linie de gardă pe cardiologie, linie de gardă pe tomograf, specialişti care să îţi interpreteze imaginile şi cu care să poţi discuta”. Munca este laborioasă, explică neurologul, căci nu e vorba doar să îi faci pacientului injecţia în venă şi apoi să stai liniştit. Monitorizarea este strictă, în prima oră trebuie observat pacientul din sfert în sfert de oră, apoi din oră în oră în următoarele şase. „E o întreagă procedură. Dar, dacă totul este făcut foarte bine, tromboliza are toate şansele să producă acea minune pe care toată lumea şi-o doreşte: pacientul care este paralizat să se ridice şi să meargă pe propriile picioare fără niciun deficit ori cu un deficit mult diminuat”, transmite dr. Tudorică.
